醫療常規與因果關係

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https://judgment.judicial.gov.tw ... 2740%2c20241219%2c1


查原審據被上訴人提出之世界衛生組織（WHO）、美國婦產科醫師學會（ACOG）及英國國家健康與照護卓越研究院（NICE）等醫學文獻，以當醫師決定緊急剖腹產須於30分鐘內完成為醫療常規，認定陳晟立與葉長青醫師就胎心音波形及處置方式互為討論後，於103年4月27日凌晨0時20分決定剖腹產、Ａ０１於凌晨1時30分推入手術室、陳晟立主刀於2時10分（時間近2小時）分娩出甲○○，有遲延完成剖腹之醫療過失之事實（原判決第24至25頁）。惟稽諸卷附美國婦產科醫師學會（ACOG）文獻指明，提供分娩服務之醫院應有能力在決定手術後30分鐘內開始剖腹產（hospitals should have the capability of beginning a cesarean delivery within 30 minutes of the decision to operate）之門檻缺乏支持之科學證據（the scientific evidence to support this threshold is lacking.)，而是應兼顧母體和胎兒風險和益處，並依據當地情況與後勤安排合理調整剖腹時間（it is reasonable to tailor the time to delivery to local circumstances and logistics.）（原審醫上卷一第181頁）；英國國家健康與照護卓越研究院（NICE）之文獻，則就非計畫性CS（剖腹產）於決策至分娩間隔區分第1類CS：30分鐘、第2類CS：30分鐘與75分鐘（同上卷第183頁）。似見決定剖腹產至分娩之時間間隔應視產婦與胎兒之因素，暨當地醫療與後勤準備狀況而為調整，並依其緊急程度而有不同。果爾，剖腹產能否不論其緊急程度，一律應於30分鐘內完成，若超過30分鐘，即不符「醫療常規」（Professional custom或customary practice）？即非無疑。

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以上為將上開文字放進notebooklm後得出的判讀:


這段文字摘錄自法院判決書，探討一起醫療糾紛中剖腹產延遲是否構成醫療過失。原審判決根據世界衛生組織、美國婦產科醫師學會（ACOG）及英國國家健康與照護卓越研究院（NICE）等醫學文獻，認定30分鐘內完成緊急剖腹產為醫療常規，因此指控醫師延遲手術有過失。然而，該段文字反駁此論點，指出ACOG文獻本身即缺乏支持30分鐘時限的科學證據，並強調剖腹產時間應根據母嬰狀況、當地醫療資源和後勤條件合理調整，而非一概而論。NICE的文獻也指出，非計畫性剖腹產的時間間隔並非一成不變，而是有不同類別的區分。因此，單純以30分鐘為標準認定醫療過失，並非無疑。

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綜合上情，陳晟立醫師本於其專業裁量就本案進行之剖腹產手術，能否謂其自決定剖腹產至分娩未於30分鐘內完成，即有遲延而有過失？自滋疑義，關涉陳晟立醫師有無醫療過失，臺北榮總對之應否負僱用人賠償責任之判斷，有進一步釐清之必要。原審未綜合考量當時當地醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等情狀，逕以陳晟立醫師自決定剖腹產至分娩完成逾30分鐘，即認有遲延完成剖腹產之過失，進而為此部分不利臺北榮總之判決，已嫌速斷。

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次查Ａ０１前後兩次就診時，胎心音狀況係同為持續心搏過速之異常，第一次就診時，陳敬軒未為將Ａ０１留院觀察之適當處置；第二次就診時，陳晟立醫師自決定剖腹產至完成分娩未於30分鐘內完成，使甲○○未能及時獲得救治，均有醫療過失，又因胎兒缺氧係心搏過速之可能原因之一，且甲○○之腦損傷應與在母體內有缺氧情形具高度相關性，應轉換舉證責任，由上訴人就甲○○之身體健康受損害與前開醫療疏失間無因果關係負舉證責任，固為原審所認定。惟上訴人於原審抗辯新生兒腦性麻痺原因眾多，與上訴人之醫療處置間不具因果關係等語（原審更一卷四第247頁），而據醫審會鑑定書意見：持續胎心音過速（胎兒心跳超過160次/分維持至少10分鐘）可能原因為感染、藥物導致、產婦內科疾病、產科狀況（如胎盤早期剝離）、胎兒心律不整等；依文獻報告（Management of Intrapartum Fetal Heart Rate Tracings第5頁左欄第2行至第3行），僅有胎心音過速，無法判斷是否缺氧，從而無法判斷胎心音過速為缺氧所造成；現行臨床對胎兒缺氧性腦病變成因仍有未明之處，依文獻報告（Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring:Nomenclature,Interpretation,and General Management Principles ），出生時若發生胎兒缺氧，有63%並無法得知成因為何，本案依病歷資料，胎兒缺氧性腦病變與剖腹產時間無關；依文獻報告（The Apgar Score2015版第3頁左欄第15行至第18行），當第5分鐘之Apgar score（新生兒指數）分數大於或等於7分時，新生兒腦病變與生產前後之缺氧事件關聯性很低，本案依病歷紀錄，嬰兒於出生後第5分鐘之Apgar score為7分，屬正常範圍之分數；新生兒腦傷有很多原因，包含受孕時就存在之遠端風險因子、懷孕期間或待產期間之近期風險因子及待產或新生兒時期急性事件造成腦部傷害，而本案並無確切證據證明腦傷原因為何等語（一審卷四第24、25、27、28、31頁）；

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成大醫院鑑定報告亦認同醫審會關於缺氧性腦病變受多重不確定因素影響、新生兒腦傷原因很多，包含受孕時即存在之遠端風險因子、懷孕期間或待產期間之近期風險及待產或新生兒時期急性事件造成腦部傷害，本案並無確切證據證明腦傷原因為何及胎心音異常原因眾多等專業意見（原審醫上卷二第11、12、13、16頁）。似見醫審會及成大醫院鑑定意見均認定本件甲○○腦傷原因不明、胎兒缺氧性腦病變與剖腹產時間無關，及新生兒腦病變與生產前後之缺氧事件關聯性很低。即使受被上訴人委託出具專業意見之曹珮真醫師，亦認為依據美國國家衛生研究院之資料，常見腦性麻痺可能原因眾多，單就甲○○本身住院紀錄推斷，最有可能導致腦性麻痺之原因依序為周產期窒息與周產期感染皆無法排除，而造成周產期窒息之原因不明；導致甲○○缺氧性腦病變之缺氧性事件最有可能發生之時點無法準確判斷（原審更一卷一第368、369頁）。倘若如此，陳敬軒未於Ａ０１第一次就診時予以留院觀察，第二次就診時陳晟立未於30分鐘內完成剖腹產，與甲○○發生缺氧性腦病變並導致腦性麻痺之損害間是否具相當因果關係？即非無疑。攸關上訴人是否應就被上訴人之損害負賠償責任，自應釐清究明。

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。更以，倘原審認醫審會與成大醫院鑑定意見推斷之案情事實有誤，或如原審認定兩次就診胎心音狀況應同屬心搏過速之異常事實，二鑑定機構對胎兒母體內缺氧是否係持續性胎心音過速可能原因、對胎兒在母體內是否有缺氧問題等未予回答，均表示不便派員至法庭說明之情況，亦非不得再函請二鑑定機構為補充鑑定說明，衛福部111年12月13日函表示如對鑑定內容另有意見、新事證或文獻資料，可詳述問題再函請醫審會鑑定（原審更一卷三第141至142頁），成大醫院112年1月10日函亦表示願以書面詳復待釐清之事項（同上卷第169頁），未見有拒絕補充鑑定之意思。果爾，上訴人於原審聲請補充鑑定臨床上如何判斷胎兒於母體內屬於缺氧狀態？就臨時性剖腹產於病歷上以「emergent C/S」表示，是否合於醫療常規？臨床上何種情況醫療團隊須於30分鐘內進行剖腹產將胎兒娩出？依Ａ０１第二次就診情形，是否可判斷胎兒已屬缺氧狀態？陳晟立醫師剖腹產手術是否有延誤之疏失？Ａ０１第一次就診如立即安排剖腹產、第二次就診如於30分鐘內以剖腹產手術將胎兒娩出，是否甲○○即可能不會發生缺氧性腦病變等項（原審更一卷三第462至474頁、卷四第280至297頁）。