COVID-19疫情期間本應住院而未住院保險賠不賠?

sec2100

https://judgment.judicial.gov.tw ... %2c3%2c20240411%2c1

次查上訴人因罹患左側乳癌，於成大醫院斗六分院住院接受手術治療、化學治療及第1至10次標靶藥物治療，被上訴人均有給付住院保險金，而上訴人於成大醫院總院門診接受第11至18次標靶藥物治療，並支付如附表二「收據金額」欄所示之費用共計92萬0,800元，被上訴人並已給付系爭附約第7至9條所約定之住院日額保險金、住院醫療補助保險金、住院慰問保險金（每次治療以2日計算），詳如附表二「已理賠金額」欄所示，共計8萬3,240元（其中40元為遲延利息）等情，為兩造所不爭執（兩造不爭執事項㈡、㈣），足見上訴人於第11至18次標靶藥物治療係於門診治療，並未經正式辦理住院手續且住院診療，被上訴人仍有酌予給付前述保險金，但拒絕給付住院醫療費用保險金之事實，堪可認定。然查上訴人前開療程，經其診治醫師於診斷證明書醫師囑言欄位記載：病患原需住院治療，惟因疫情關係，病房承載量能下降，病房需優先提供給新冠肺炎病患使用，故改以門診方式治療等情，亦為兩造所不爭執（兩造不爭執事項㈤）；且經本院發函詢問成大醫院有關上訴人第11至18次標靶藥物治療住院必要性及是否因疫情改採門診治療乙節，該院亦函覆：111年6月2日至111年10月28日係COVID-19疫情期間，確實為因應成大醫院病房乘載量下降，且擔心病人住院治療會曝露在COVID-19的感染風險中，因此當時確實都要求病人儘量不要住院治療等語（兩造不爭執事項㈥附件內容㈣），由此可見上訴人因罹左側乳癌在醫院接受第11至18次標靶藥物治療，原係經醫師診斷必須入住醫院，僅因疫情因素無法辦理住院，而改採門診治療，並確實在醫院接受診療，倘無疫情期間病房乘載管控及避免感染之特殊因素，本得依第1至10次標靶藥物治療相同方式，正式辦理住院手續並在醫院接受診療，堪認上訴人經醫師診斷後因疫情因素量能下降無法收治住院，改以門診方式治療，乃代替原需住院但無法正式辦理住院之情形，而達到與住院治療預期治療目的、功能相同之效果，自得認定視同住院治療，核與系爭附約第2條第9款之「住院」定義相符。

sec2100

又被上訴人辯稱：上訴人並未辦理手續入住醫院，不能請領住院醫療費用保險金云云，核與前開約定文義及上述有利於被保險人解釋之原則有違，尚非可採。從而，上訴人於第11至18次門診標靶藥物治療，係因原應入住醫院接受住院診療改為門診治療，與系爭附約所稱「住院」之定義相符，被上訴人即應依約按上訴人實際於門診標靶藥物治療之醫療費用給付保險金。

sec2100

被上訴人雖抗辯：上訴人接受之標靶治療藥物，於門診施打及拿藥即可，且依現有病歷，上訴人並無任何急性惡化症狀，而無住院之必要性，又前以自費住院，醫院實已認定應無住院之必要；縱如認有住院觀察必要，應係以首次施打時，始有必要云云。惟查，上訴人係經成大醫院診治醫師評估其標靶藥物有住院治療之必要，僅因疫情病房乘載量下降，無法收治住院，始改以門診治療方式為之，已如前述。而經本院發函詢問成大醫院有關住院必要性，經該院函覆：住院主要觀察有無化療暨標靶的副作用，因治療後可能有心臟毒性，及常見的副作用是因化療而有的眩暈、腹瀉和皮膚問題等語（兩造不爭執事項㈥附件內容㈢）；且上訴人曾於110年11月3日因發燒合併白血球低下，至成大醫院總院急診掛號就診，於110年11月5日由急診轉入一般病房住院，經診斷治療後，於000年00月0日出院之事實（兩造不爭執事項㈢），再參酌上訴人在前第1至10次標靶藥物均經規律性住院治療，堪認上訴人確係經成大醫院診治醫師以上訴人之病情診斷評估後，認定上訴人標靶藥物治療有住院之必要，而允許其辦理住院手續，並非完全繫於上訴人主觀意願、未經醫師評估即可辦理住院手續。

sec2100

又成大醫院為教學醫院，其經專科醫師評估診斷、收治住院治療均有一定程序，復無證據證明與一般具有相同專業醫師之診斷評估有異，自難質疑或否定其住院必要性之認定。另上訴人於治療期間係以健保或自費身分住院，核與上訴人診治醫師就住院必要性之判斷無涉。至第11至18次標靶藥物治療，仍有住院必要，係因疫情無法辦理住院，始改以門診治療，已如前述，自亦有住院之必要性無訛。是被上訴人前開抗辯，應無可採。

sec2100

被上訴人又抗辯：如認上訴人第11至18次標靶藥物治療均有住院必要性，且符合系爭附約之「住院」定義時，亦僅能以自費身分住院，其依系爭附約第13條約定，僅按上訴人實際支付之各項醫療費用百分之70即64萬4,047元給付保險金（本院卷第385、387頁）云云。然查，系爭附約第13條約定：「第十條至第十一條之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院或門診診療；或前往不具有全民健康保險之醫院住院或門診診療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實際支付之各項費用之百分之七十給付，惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。」（原審卷第72頁），係被保險人非以全民健康保險身分或非至特約醫院住院或門診治療，所產生之各項醫療費用，始有按實際支付之各項費用之百分之七十給付之餘地，本件上訴人請求第11至18次門診標靶治療視同住院治療所生之醫療費用，即如附表二「收據金額」欄所示之費用共計92萬0,800元（兩造不爭執事項㈣），均係以全民健康保險身分就診，經健保記帳等情，有上訴人提出之醫療費用收據可稽（本院卷第41、42、47、48、55、61、62、67、68、73、79、80、85、86頁），自無前開以醫療費用百分之70給付之情形。被上訴人前述所辯，亦無可採。