手術前的告知說明義務

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最高法院 109 年度台上字第 2278 號民事判決  (下全同)



惟按對人體施行手術所為侵入性之醫療行為，本具一定程度
    之危險性，醫療機構由其使用人即醫師就依醫療常規可得預
    見，且於病患決定是否進行該醫療行為時，具有實質重要性
    之事項，依醫療法第63條第1 項本文（即：醫療機構實施手
    術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手
    術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同
    意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之）及醫師法第
    12條之1 （即：醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其
    病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應
    ）規定，應對病患及其家屬盡告知說明義務。

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尋繹上揭有關
    「告知後同意法則」之規範，旨在經由危險之說明，使病人
    得以知悉侵入性醫療行為之危險性而自由決定是否接受，以
    減少醫療糾紛之發生，並展現病人身體及健康之自主權，兼
    作為醫療行為違法性之阻卻違法事由。

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是醫療機構由其使用
    人即醫師對病人之說明告知，乃醫療機構依醫療契約提供醫
    療服務，為準備、確定、支持及完全履行醫院本身之主給付
    義務，而對病人所負之「從給付義務」。倘醫療機構未就依
    醫療常規可得預見足以影響病患決定是否施行該醫療行為之
    事項，對病患盡告知說明義務，不惟侵害病患之自主決定權
    ，病患身體健康如因此受有損害，自得請求損害賠償。而醫
    師疏未依醫療常規預見足以影響病患決定是否施行該醫療行
    為之重要事項（包括依病患主訴及已呈現之病史，得合理期
    待醫師納入評估而回應，併術後監測病患身體變化預防術後
    突發之意外，危及病患之生命及健康者），不但將致違反告
    知說明義務，其就該醫療行為相關風險顯亦無法為充分評估
    ，所施行之醫療行為關於術前評估與術後照護，自難謂具有
    符合醫療常規之完足性。

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又參諸上開鑑定報告，病人若
    平常血糖控制不佳，且因化學治療結束身體虛弱，宜於實行
    拔牙後3 個月後再行植牙，較能避免植體異物放置於免疫力
    低且拔牙窩有細菌之病人，而可能造成二次性感染；嚴重時
    亦有可能引發海綿竇感染性栓塞，且不無致死之可能性；糖
    尿病病人亦較容易有感染或血管之併發症，例如海綿竇栓塞
    等及牙周是否為健康狀態下進行植牙，得由執行牙周治療之
    醫師判定，而牙周療程未結束，即進行植牙，則可能會有牙
    周炎之細菌殘留，易形成植體周圍發炎，楊凱程身為植牙專
    科醫師就上開醫療常規，自知之甚詳，黃麗絹於98年至該院
    診療時，已主訴有高血糖症，另黃麗絹術前罹患高血壓、第
    四期大腸癌、慢性腎臟病等，及1 週前有上呼吸道感染尚未
    痊癒等，為原審所認定，而楊凱程術前未暸解黃麗絹相關病
    史及其血糖控制狀況，對黃麗絹全身性疾病之風險評估不足
    ，有不符醫療常規處，已經第一次鑑定報告記載甚明，則楊
    凱程是否足認踐行對黃麗絹為上述基準所稱之告知說明義務
    ，自非無疑，乃原審未遑詳研細究，逕以上揭理由，謂楊凱
    程已盡說明義務及黃麗絹死亡與未簽署手術同意書及麻醉同
    意書間無相當因果關係云云，自有未合。

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又「醫師進行植牙
    手術前，應先評估病人全身健康是否合適接受植牙手術，再
    蒐集牙科X 光影像、口腔模型及斷層掃描等資料判斷植牙治
    療計畫，後進行植牙手術及術後管理。而植牙前之檢查，除
    考量病史及系統性疾病對植牙之影響外，於口腔相關檢查部
    分，應包括口腔內軟硬組織、上下顎關係、咬合狀況、牙周
    病及感染性病灶存在與否，應有術前牙周評估與治療、全口
    X 光檢查及術前模型評估等。」、「牙周病療程是否結束，
    視X 光檢查、臨床囊袋深度及病人口內狀況才能得知。若牙
    周療程未結束，即進行植牙，則可能會有牙周炎之細菌殘留
    ，易形成植體周圍發炎。惟仍不一定會發生海綿竇感染性栓
    塞。102年5月20日至6 月10日由同診所之葉醫師（即葉裕全
    ）為黃麗絹進行牙周統合醫療照護後，同年月12日即由楊醫
    師（即楊凱程）施行系爭植牙手術，依卷附病歷紀錄，僅有
    牙周病統合治療接受檢查確認單，未見牙周X 光片及牙周囊
    袋深度紀錄。」、「依病歷紀錄，102年6月12日病人接受即
    拔即植之植牙手術，並無接受其他可能導致引發海綿竇感染
    性栓塞、蜂窩性組織炎、菌血症及敗血症之手術或治療等紀
    錄。」，亦有醫審會第一、二、四次鑑定意見可稽（見原審
    卷第100、114、115、485頁）。楊凱程於術前是否依上揭醫
    療常規，檢視牙周X 光片、牙周囊袋深度，以判明牙周療程
    是否結束，似有不明。又糖尿病病人較容易有感染或血管之
    併發症，例如海綿竇栓塞等；即使病人傷口閉合良好仍可能
    發生海綿竇或其他感染等情，已經鑑定報告載明，且為原審
    認定無誤，楊凱程自承知悉黃麗絹有高血糖病史，且黃麗絹
    於102年6月19日回診時主訴有頭痛、流鼻水等感冒現象，其
    基於創口仍閉合良好，僅沖洗創口、給予抗生素治療及囑其
    至內科就診等處置，而未曾監測、進一步檢查，其所為是否
    符合當時臨床醫療水準，而得認已盡善良管理人注意義務。
    又黃麗絹接受系爭植牙手術後，並無接受其他可能導致引發
    海綿竇感染性栓塞、蜂窩性組織炎、菌血症及敗血症之手術
    或治療等紀錄，能否僅以「可能引發病人產生海綿竇感染性
    栓塞之原因繁多，臨床上無法排除系爭植牙手術以外其他可
    能導致病人引發前開病症之原因」，逕謂系爭植牙手術與黃
    麗絹感染中風死亡之結果，難認有相當因果關係，均非無再
    審酌之必要。原審未遑詳為推研，徒以上揭理由，為不利上
    訴人之論斷，亦有可議。上訴論旨，指摘原判決不當，求予
    廢棄，非無理由。