主力近因原則

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按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡    時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起    之外來突發事故所致者，保險法第131 條定有明文，該條所    稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而    言。而意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡    事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保    險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因    以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知    性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身    已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或    死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近    因果關係）而定。若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以    上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並    造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷    之主力近因。

綜觀被上訴人    提出歷來診斷證明書及本院調閱相關病歷資料（外放），被    上訴人因腰椎狹窄併神經壓迫經多次手術治療，並未提及有    骨折或脊椎滑脫椎間盤突出之情形；參以被上訴人於系爭事    故後並未立即就醫，其復自認系爭事故發生後未曾報案（見    本院卷(一)第133 頁反面），顯然系爭事故情節非重。故而，    應可認被上訴人所受系爭傷害之主力近因，係自身長期退化    性疾病所致，並非肇因於系爭事故。至中國醫大附設臺北分    院前揭函文及診斷書僅敘明外力及退化均為系爭傷害可能之    原因，未如台灣神經外科醫學會係綜合本院提供調閱而來之    被上訴人歷來病歷等各項資料而為鑑定，應以台灣神經外科    醫學會之鑑定結果較為可採。準此，被上訴人所受系爭傷害    ，與系爭事故間即不具有相當因果關係，難謂係外來、偶然    而不可預見之系爭事故所肇致。上訴人抗辯被上訴人所罹腰    椎、椎間盤狹窄係自身疾病所致，非屬系爭保險承保範圍等     語，應係實情，堪以採信。

臺灣高等法院民事判決　　　　　　　104年度保險上易字第5號

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曾仁正並無心臟病史，已如前述。被上訴人復未提出曾仁正關於心臟病相關資料，本院無從得知心臟病對於其生命健康之危害程度；但是109年6月25日急救時，醫院檢測心臟功率即肌酸磷酸酶(CK)等數值，仍在參考值內（見第㈢小段法醫所鑑定報告）。再者，依初步報告表與法醫所鑑定報告，曾仁正不自知罹患心臟病，於騎乘腳踏車過程中
　　　，心臟病（冠心病）忽然發作，造成心肌梗塞以致失能摔落地面，且腳踏車行進間具有慣性作用，以致落地時頭部遭到更為嚴重衝擊，既如前述；此種特殊跌落地面過程，另外在生命中樞（頭部）發生顱腦損傷出血之致命因素，實與一般心臟病患者發病後所遭受血液循環受阻而影響生命之病況有別；


上開因自腳踏車運行間跌落地面致顱腦損傷出血具有突發性（偶然性）、意外性（不可預知性），依法醫所鑑定報告所示，屬於死亡原因，已如前述；被上訴人並未舉證心臟病發作方為曾仁正死亡直接、有效之原因，依前開說明，應認為上訴人就顱腦損傷出血為曾仁正死亡之主力近因，已盡舉證證明之責。

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次按所謂「意外傷害」，應指危險之發生具有偶發或不可預期之「意外」，方可認為保險契約所約定之保險事故，而非被保險人本身已存在可得預料或查知之原因，故界定死因應側重於「主力近因原則」，即導致被保險人死亡或受傷之主要或有效原因，而非指最直接或最接近被保險人死亡之原因。若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因（本院98年度保險上更㈠字第5號判決意旨亦可參照）。可知被保險人死亡原因有數個時，於外來突發事故為主要有效、直接之死亡原因，即為系爭保險契約第5條第1項所稱意外傷害事故。

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按保險法第131條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定（最高法院94年度台上字第1816號判決意旨參照）。

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此際，曾仁正死亡過程包含前階段心臟病發作、後階段摔倒性顱腦損傷（並非心臟病必然結果），且後者對於生命造成危害更為迅速且嚴重，仍應解為意外傷害事故。

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至於系爭保險契約第5條第2項約定：「前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」（見第㈠小段理由），解釋上，被保險人基於內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染）直接造成死亡結果，或是內在原因為死亡之最主要原因，均與意外傷害事故有別。是以心臟病患者發病時，如係處於坐、臥、步行等靜止狀態或低強度運動，經送醫救治仍無法挽回生命，應歸類為疾病死亡。惟查，曾仁正向來並無心臟病史，對於心臟病自無任何警覺與防範（避免高度強運動）；其於109年6月25日騎乘腳踏車過程中心臟病突發，達到心肌梗塞程度以致失能摔落地面，頭部遭到重大衝擊而產生顱腦損傷出血之重大傷勢；顯與一般心臟病患者遭遇心臟病發作而影響血液循環效果再造成死亡之病況有別。

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其次，法務部法醫研究所於109年7月2日解剖曾仁正遺體，並在109年7月28日製做（109）醫鑑字第1091101684號解剖報告書暨鑑定報告書（下稱法醫所鑑定報告）：「六、鑑定研判經過：…㈤其他：⒉檢查結果：肌酸磷酸酶(CK)為134U/L(參考值30〜223)，肌酸磷酸酶-MB亞型(CK-MB)為3.15ng
　　/mL(參考值<6.22)，心肌旋轉蛋白T(Troponin-T)為18.71ng
　　/L(參考值<14)，Na/K為146/4.6」、「七、死亡經過研判：…㈢解剖結果：⒈死者左側第2到第6肋骨前部有骨折，周圍肌肉軟組織出血情況較輕微，研判可能係急救壓胸心臟按摩所造成。而死者右側第7肋骨外側邊骨折，周圍肌肉軟組織出血較顯著，加上死者有右前臂外側瘀斑、右掌背小擦傷
　　、右後頂部頭皮下出血，配合現場發現人見到死者時呈頭戴安全帽往後仰躺、腳踏車右倒，研判案發當時，死者往右側倒，造成死者右側身上外傷和骨折出血」、「⒉死者頭部可能因戴有安全帽，因此頭皮外表損傷不明顯，但上述死者右後頂部有4乘2公分的頭皮下出血，以及大腦左額葉前端蜘蛛網膜下腔出血併腦迴挫傷，這種傷勢的分布樣態，符合人體在倒地過程中，死者頭部右後側碰撞到鈍物或鈍面引起的左前額葉腦對撞性損傷出血(contrecoup injury)。經免疫組織化學染色，於腦幹和胼胝體實質內的神經軸索亦呈現多處β-澱粉樣前體蛋白 (β-APP）陽性染色積聚，符合外傷性軸索損傷，在臨床上常以腦震盪昏迷的樣態表現」、「⒊死者另有心臟肥大、重414公克、左心室壁向心性肥厚、冠狀動脈左前降支和右冠狀動脈有血管粥狀硬化(管腔55%到85
　　%狹窄）、心室中隔心肌梗塞有纖維化瘢痕，以上發現可符合粥狀硬化性心血管疾病有冠狀動脈硬化狹窄（冠心病）引起心肌梗塞，而騎腳踏車運動耗氧耗能增加，會加重心臟生理功能負荷，研判引起心臟病症發作而失能倒地」、「⒋綜合上述，心臟病變發作和倒地致顱腦損傷出血，均與死者死亡原因有關，因死亡的導因包含有倒地致傷因素，研判死亡方式尚可歸類為『意外』，最後的死亡方式仍以司法調查結果為準」、「㈣由以上死者死亡經過及檢驗判明：死者之死亡原因為腳踏車騎士冠心病發作引起心肌梗塞而失能倒地，造成顱腦損傷出血而死亡，研判死亡方式可歸類為『意外』
　　。」、「㈤研判死亡原因：甲、顱腦損傷出血。乙、腳踏車騎士冠心病發作引起心肌梗塞而失能倒地」等語（見原審卷第229-233頁），核與初步報告表所載民眾發覺曾仁正路倒、送醫急救不治之過程相符。綜合上開資料可知：
　　⑴曾仁正雖無心臟病史，但是已罹患「冠狀動脈硬化狹窄（
　　　冠心病）」，於109年6月25日上午騎乘腳踏車時，因耗氧增加，心臟病（冠心病）突然發作而形成心肌梗塞，應變不及，導致失能自摔倒地，進而發生顱腦損傷出血之嚴重傷害，再造成死亡結果。又曾仁正死亡前係從事具有一定速度之騎乘腳踏車運動，於病發跌落地面之際，由於腳踏車行進間產生慣性作用，以致頭部落地時遭到嚴重衝擊，遠逾安全帽所發揮保護效能，造成顱腦損傷出血之嚴重傷害，衍生死亡結果；應認曾仁正當時頭部受創係因腳踏車運行間跌落所致，屬於外來、偶然且不可預見之突發狀況，與死亡之間存在直接且重要之因果關係。

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臺灣高等法院 111 年度保險上字第 32 號民事判決  (下六同)


被上訴人則以：曾仁正患有心臟病（冠心病）。其於109年6月25日騎乘腳踏車時，耗氧增加，心臟負荷過重，發生心肌梗塞而失能自摔倒地，且病發時無法適時支撐導致頭部受到撞擊，終致死亡。心臟病為曾仁正死亡之主力近因，並非意外傷害事故致死，故上訴人不得請求身故保險金200萬元等語，資為抗辯。